Provozovatel pobytu ve tmě:
Spojené hlavy, z. s.
Ke zvonici 7, 143 00 Praha 12
IČ: 27033830 DIČ:CZ 27033830
zastoupený: Milenou Dubskou
A já níže podepsaný/á
Jméno a příjmení: ……………………………………..
Datum narození: ………………………………………
Adresa trvalého bydliště: …………………………….
činím
Čestné prohlášení o zdravotní a jiné způsobilosti k pobytu ve tmě
- Čestně prohlašuji, že jsem plnoletý/tá, svéprávný/á, duševně zdravý/á a ve svém jednání svobodný/á.
Činím tímto při plných smyslech, dokonale informován/a a po zralém uvážení všechna následující
prohlášení. - Pobyt ve tmě podstupuji na základě své svobodné vůle a na vlastní žádost a jsem si vědom/a všech
zdravotních rizik a komplikací z pobytu ve tmě vyplývajících. Prohlašuji, že jsem pro pobyt ve tmě
způsobilý/á, a že pobyt ve tmě absolvuji na své vlastní riziko. - Netrpím žádnou formou psychického onemocnění a nikdy jsem nebyl/a pro taková onemocnění léčen/a.
Prohlašuji, že zároveň nejsem v žádném ambulantním psychiatrickém léčení a netrpím fobií neslučitelnou
s pobytem ve tmě či v uzavřeném prostoru. Zároveň netrpím žádnou jinou nemocí, která by mne omezovala
při pobytu ve tmě. - Nejsem závislý/á na alkoholu, drogách, psychofarmakách, ani jiných psychiku ovlivňujících látkách.
- Po dobu terapie tmou nebudu užívat žádné drogy ani jiné omamné látky, včetně kouření.
- Nemám potíže s příjmem potravy a nápojů.
- Nemám žádné infekční onemocnění. Nejsem ve vyšším stupni těhotenství než ve 3 měsíci a nejsem
rizikově těhotná. - Prostudoval/a jsem si internetové stránky provozovatele. Všechny podmínky i okolnosti pobytu ve tmě mi
byly podrobně vysvětleny a mé dotazy zcela zodpovězeny při vstupním pohovoru. Vzal/a jsem na vědomí
zejména nebezpečí držení hladovky (půstu) při pobytu ve tmě. Beru na vědomí, že při pobytu ve tmě budu
přijímat veganskou stravu. Při pobytu ve tmě se zcela zdržím kouření. - Pro pobyt ve tmě jsem se rozhodl/a zcela svobodně. Je mi zřejmé a jasné, že pobyt ve tmě znamená
přítomnost téměř dokonalého ticha, tmy a samoty, přičemž však chápu, že pobyt mohu kdykoliv ukončit nebo
přerušit a odejít na světlo, protože nejsem v pobytových prostorách nijak uzamčen/a ani omezen/a na
svobodě pohybu. - Zavazuji se ukončit, nebo přerušit pobyt ve tmě, anebo alespoň informovat personál okamžitě, jakmile
zaznamenám jakákoli fyzická nebo duševní negativa nebo pokud se pro mne pobyt stane jakkoli
nekomfortním. - Při pobytu ve tmě nebudu nikterak zasahovat do vybavení objektu a budu se řídit instrukcemi ohledně
ovládání spotřebičů. Beru na vědomí, že jsem povinen/a počínat si tak, abych nezpůsobil/a žádnou škodu. - Souhlasím s tím, že personál je oprávněn můj pobyt v zařízení ukončit, kdykoli zjistí, že obsah tohoto
prohlášení není pravdivý, úplný, nebo není z mé strany plněn. Souhlasím s tím, že stejné oprávnění přísluší
personálu za situace, kdy okolnosti (zdravotní, přírodní, společenské, technické) zapříčiní, že můj pobyt
v zařízení přestane být bezpečným nebo přínosným. - Jsem si vědom/a, že při terapii tmou mohou vzniknout jakékoliv nečekané události. V případě nežádoucích
zdravotních následků a/nebo poškození se zavazuji, že po provozovateli terapie tmou nebudu uplatňovat
žádné nároky a žádat finanční či jinou kompenzaci. - Vše, co jsem prohlásil/prohlásila je pravdivé a úplné a provozovateli pobytu ve tmě jsem nic nezamlčel/a.
Vše, co jsem se zavázal/a konat nebo nekonat, bezezbytku dodržím. Beru na vědomí, že to je podmínkou
bezpečného, ale i příjemného a přínosného pobytu ve tmě, pro který jsem se rozhodl/a.
Svým podpisem stvrzuji pravdivost výše uvedených údajů.
V ………….…… dne ………………
Podpis:…………………………………………